中医诊断学
声明：本文是中医诊断学的学习笔记，包括问诊。
1. 绪论
定义： 在中医理论指导下研究诊察病情，判断病种，辨别证候的基础理论，基础知识，基本技能的一门学科
范围及原则：
- 审察内外：整体病理联系与所处环境结合，综合判断病情
- 辩证求因：通过辨别，分析，综合，判断，归纳，以探求疾病本质及规律
- 四诊合参：四诊收集病情资料，综合判断，全面准确作出诊断
主要内容
- 四诊
- 望：神 色 形 态 舌 局部 分泌排泄物
- 闻：语言 呼吸 咳嗽 气体
- 问： 发病 症状 病史
- 切：脉象 触按身体部分
- 八纲：阴阳，表里，寒热，虚实
- 辩证：对病因，病位，病性，病势等判断进行判断，做出诊断的思维过程
- 四诊
中医认识疾病的基本原理
- 司外揣内：有诸内者必行诸外
- 见微知著
- 以常达变：以正常的值做标准发现异常
2.1 问诊
- 方法：
- 有目的（围绕辩证要点），有重点（现病史），有次序（既往史，个人史，家族史）等查询病情
- 适当提示
- 对危重者应抓住要点扼要询问
- 内容：
- 一般情况
- 生活史（生活习惯）
- 家族史， 既往史
- 起病
- 现在症状（重点）
- 十问歌
一问寒热二问汗，三问头身四问便，
五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，
九问旧病十问因，再兼服药参机变，
妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，
再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
2.1.1 问寒热
要点： 有无寒热、寒热时间、特点及兼证
寒热类型
- 恶寒发热：表证
- 寒重热轻，无汗：表寒证
- 热重寒轻，汗出：表热证
- 热轻，恶风汗出：表虚证
注意区别畏寒，畏寒加衣服后可以消除，恶寒只能减轻，前者一贯性的，后者临时性的
- 但寒不热：里寒
- 新病恶寒： 里实寒证
- 久病畏寒： 里虚寒证
- 但热不寒：里热
类型 特点 兼证 临床意义 壮热 高热持续不退 面赤、汗多、烦渴饮冷 里实热证 潮热 日晡潮热 热势较高，日晡热甚 腹痛拒按，大便燥结 阳明腑证 湿温潮热 身热不扬，午后热甚 头身困重，苔黄而腻 湿温病 阴虚潮热 午后或入夜微热 五心烦热，骨蒸而热 阴虚证 微热 轻度发热，热势较低 气虚、阴虚及气郁的表现 气虚、阴虚、气郁 - 寒热往来：半表半里
- 恶寒发热：表证
按病机分：阴虚发热，气虚发热，小儿夏季热
2.1.2 问汗
- 形成：阳加于阴谓之汗，血汗同源
- 询问要点：汗之有无，汗出时间，多少，部位，冷热及主要兼证
- 表证辩汗：
- 表证有汗
- 表热证【银翘散/桑菊饮】：外感热邪
- 表虚证（太阳中风证）：外感风邪
- 表证无汗–表寒证：外感寒邪
- 表证有汗
- 里证辩汗：
- 自汗：日间汗出，活动尤甚，出汗后有疲惫感–气虚或阳虚
注意：必须有虚证才是病理，一般脏器是心，肺
中基：气的固摄作用;心在液为汗；肺司汗孔开合 - 盗汗：睡时汗出，醒则汗止–阴虚
- 大汗：实热证或亡阳证
- 战汗：先全身恶寒战栗，接着大汗出–邪正相争，疾病转折点
- 黄汗：全身汗出色如柏汁，汗出粘衣–湿热交蒸
- 自汗：日间汗出，活动尤甚，出汗后有疲惫感–气虚或阳虚
- 局部辨汗：
- 头汗：上焦邪热上蒸/中焦湿热上蒸/素体（热底体质）阳气偏盛炎上/虚阳上越
- 半身无汗：经络闭塞，气血运行不周
- 手足心汗：阴盛阳亢，中焦湿热，脾虚不摄
2.1.3 问头身
- 问头部
- 头痛
- 前额连眉棱骨痛–阳明经
- 头颞或一侧头痛–少阳经
- 后枕痛连项背–太阳经
- 巅顶痛–督脉，厥阴经等
- 头痛连齿–少阴经（纠正为肾问题，在体合骨）
- 头痛晕沉，腹泻自汗–太阴经（纠正为脾的问题）
- 性质
- 发病急，病程短，头痛较剧，痛无休止
- 外感头痛，属实证： 风寒/风热/风湿 头痛
- 发病慢，病程常，头痛较缓，时痛时止
- 内伤头痛：
- 气虚：清阳不升，遇劳加重
- 血虚：血不上涌，绵绵痛
- 肾虚：水为血海，空痛
- 痰湿：沉痛
- 淤血：刺痛
- 内伤头痛：
- 发病急，病程短，头痛较剧，痛无休止
- 头痛
- 问周身
- 身痛
- 新病–实证：外感风寒湿邪，阳毒
- 久病–虚证：气血亏虚
- 身重：湿邪，脾气亏虚
- 四肢关节痛：多见于痹症
- 行痹： 风痹，游走性关节痛
- 痛痹： 寒痹，遇寒加重
- 著痹： 湿痹，沉重感
- 热痹：一般出现在风湿病急性发作期，关节红肿热
风湿：关节不变形，易侵犯内脏；类风湿：关节变形
- 腰痛：
- 肾虚： 腰膝酸软，阳虚伴有冷感
- 寒湿： 阴天发作寒，雨天发作湿
- 淤血： 刺痛，腰上有伤
- 身痛
2.1.4 问胸胁皖腹
- 问胸部
- 胸痹（心绞痛）：胸痛憋闷，痛引肩臂（常3-5分钟），时轻时重–心脉运行不畅
- 真心痛（心梗）：胸背彻痛剧烈，痛无休止–心脉急骤闭塞
- 肺痈（肺脓疡）：胸闷痛而咳吐脓血腥臭痰–热毒蕴肺，腐肉成脓
- 痞（胀满兼堵塞感）满：
- 寒痞：胸满而不痛，胸冷，咳吐涎沫，脉迟，遇寒加重
- 热痞：烦渴，脉数，遇热加重，有烧心感
- 虚痞：少气，呼吸不畅，脉弱，喜太息，喜按
- 痰痞：咯痰多，脉滑
- 问胁部（肝胆）
- 肝气郁结：胁胀，心情忧郁，闷闷不乐
- 肝火郁滞：灼热感，心情忧郁，闷闷不乐，烦躁易怒–肝郁化火
- 肝胆湿热：胁胀，口苦
- 血瘀：刺痛
- 悬引（积水）：胀
- 少阳证：胸胁苦满
- 问胃皖部
- 寒邪犯胃：冷（注意问有无吃寒凉物，有无露肚子睡觉以区分阳虚和寒邪）
- 胃火：烧灼感
- 气滞：胀
- 血瘀：刺痛
- 食滞：撑
- 胃阳虚：冷，喜按，经常性
- 胃阴虚：烧心感或隐痛
- 问腹部
- 大腹隐痛，喜温喜按–脾胃虚寒
- 小腹胀痛，小便不利–膀胱湿热
少腹两侧，小腹正中
2.1.5 问耳目
问目
- 耳鸣
性质 病机 表现特点 实证 肝胆火盛， 上扰清窍 骤发，声大如潮，按之不减或加重 虚证 肝肾阴虚、 肾精亏虚、 脾虚失养 渐发，声小如蜂鸣， 按之减轻 - 耳聋
性质 病机 表现特点 实证 肝胆火炽、外伤、药 新病暴聋 虚证 物 久病渐聋 生理现象 年高气虚精衰
- 耳鸣
问目
- 目痛
- 痛剧： 实证，肝火上炎，风热上攻
先怀疑青光眼，抢时间的病
- 微痛： 虚证，阴虚火旺
- 痛剧： 实证，肝火上炎，风热上攻
- 目眩
- 实证：风火上扰、痰湿上蒙清窍
- 虚证：中气下陷、肝肾精血亏虚
- 目昏
- 气血、肝血不足、肾精亏虚
- 雀目（夜盲）
- 肝血不足
- 目痛
2.1.6 问饮食与口味
- 口渴与饮水
- 口不渴：寒证，湿证，无明显燥热病证
- 口渴多饮： 燥证，热证，消渴证
- 渴不多饮： 阴虚，湿热，痰饮，淤血
- 问食欲与食量
- 食欲减退
- 新病、暴病： 正气抗邪
- 久病：脾胃虚弱、湿邪困脾
- 厌食
- 食积胃皖、肝胆湿热、脾胃湿热、妊娠恶阻
- 多食易饥
- 胃火亢盛、胃强脾弱、消渴病、痿病
- 饥不欲食
- 胃阴不足、虚火内扰
- 偏嗜食物
- 虫积或妊娠
- 食欲减退
- 问口味
- 口淡： 脾胃气虚、寒症
- 口甜或粘腻： 脾胃湿热、肝胆火旺
- 口中泛酸： 肝胃蕴热
- 口苦： 热证
- 口咸： 肾虚、寒证
2.1.7 问睡眠
失眠：阳不入阴
半夏效果好，但是有毒性不敢用
- 心肾不交，心脾两虚，胆郁痰扰
- 病机：
- 阴血亏虚，心神失养（虚）
- 邪气内盛，心神被扰（实）
嗜睡：阳不出表
- 痰湿困脾、脾气虚弱、心肾阳虚
2.1.8 问二便
要点：次数、质、量、排便感
- 大便
- 次数
- 便秘：
- 实证：热盛伤津、阴寒内结
- 虚证：津亏血少、气阴两亏
- 泄泻
- 实证： 新病暴泄–大肠湿热（泄下黄臭）【葛根岑连丸】、寒湿下住（泻下清晰）【藿香正气丸】、伤食
- 虚证： 久病缓泄–脾虚【参苓白术散】、脾肾阳虚（只要饭粒菜渣即是）【四神丸/艾灸神阙（非泄泻用附子理中）】
- 便秘：
- 质
- 溏结不调： 肝郁乘脾、脾虚
- 便血：
- 下痢脓血–痢疾（现在少见）
- 鲜红–近血（痔疮、肛裂）
- 黑便–远血（消化道出血）
- 偏便感
- 肛门灼热： 大便湿热下注
- 里急后重（拉完又想拉，肛门有重坠感）： 湿热内阻，肠道气滞后【马齿苋/黄连】
里急后重常伴肛门灼热
- 排便不爽–大肠湿热，肝郁乘脾
- 肛门气坠–脾虚中气下陷
- 次数
- 小便
- 尿量减少
- 尿量增多–虚寒、消渴病【艾灸肾俞】
- 尿量减少–热证、汗吐下后、水肿病
- 尿次异常
- 小便频数–膀胱湿热、肾阳虚
- 癃闭：小便不畅，点滴而出为癃（500ml），小便不通，点滴不出为闭（50ml）
- 实证–淤血（常见前列腺肥大）、结石
- 虚证–肾阳不足、脾气不升
- 便感异常
- 小便涩痛–淋证
- 余沥不尽–肾气不固
- 小便失禁–肾气不固
- 尿量减少
2.1.9 问妇女
问月经
- 经期异常
- 月经先期–血热、气虚、血瘀
- 月经后期–血虚、血瘀
- 月经先后不定期：肝气郁结
- 经量异常
- 月经过多/崩漏–热盛、脾肾气虚、血瘀
- 月经过少–血虚、血瘀、肾精虚
- 闭经–血瘀、肝气郁结、脾肾亏虚
- 经色、质异常
- 色淡红质稀：血虚
- 色深红质稠：血热
- 色紫暗夹血块：血瘀
- 痛经
- 气滞血瘀、阳虚寒凝、气血亏虚
- 经期异常
问带下
- 白带： 脾肾阳虚、寒湿下注或湿浊下注
- 黄带：湿热下注
- 赤白带：肝郁化热
其他略，参考妇科
2.1.10 问小儿
略，参考儿科
wechat
