中医诊断学

声明：本文是中医诊断学的学习笔记，包括四诊。

1. 绪论

定义：在中医理论指导下研究诊察病情，判断病种，辨别证候的基础理论，基础知识，基本技能的一门学科
范围及原则：
- 审察内外：整体病理联系与所处环境结合，综合判断病情
- 辩证求因：通过辨别，分析，综合，判断，归纳，以探求疾病本质及规律
- 四诊合参：四诊收集病情资料，综合判断，全面准确作出诊断
主要内容
1. 四诊
  - 望：神色形态舌局部分泌排泄物
  - 闻：语言呼吸咳嗽气体
  - 问：发病症状病史
  - 切：脉象触按身体部分
2. 八纲：阴阳，表里，寒热，虚实
3. 辩证：对病因，病位，病性，病势等判断进行判断，做出诊断的思维过程
中医认识疾病的基本原理
1. 司外揣内：有诸内者必行诸外
2. 见微知著
3. 以常达变：以正常的值做标准发现异常

2.1 问诊

方法：
- 有目的（围绕辩证要点），有重点（现病史），有次序（既往史，个人史，家族史）等查询病情
- 适当提示
- 对危重者应抓住要点扼要询问
内容：
- 一般情况
- 生活史（生活习惯）
- 家族史，既往史
- 起病
- 现在症状（重点）
十问歌
一问寒热二问汗，三问头身四问便，
五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，
九问旧病十问因，再兼服药参机变，
妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，
再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

2.1.1 问寒热

要点：有无寒热、寒热时间、特点及兼证

寒热类型

恶寒发热：表证
- 寒重热轻，无汗：表寒证
- 热重寒轻，汗出：表热证
- 热轻，恶风汗出：表虚证
  
  注意区别畏寒，畏寒加衣服后可以消除，恶寒只能减轻，前者一贯性的，后者临时性的
但寒不热：里寒
- 新病恶寒：里实寒证
- 久病畏寒：里虚寒证

但热不寒：里热

类型	特点	兼证	临床意义
壮热	高热持续不退	面赤、汗多、烦渴饮冷	里实热证
潮热	日晡潮热热势较高，日晡热甚	腹痛拒按，大便燥结	阳明腑证
	湿温潮热身热不扬，午后热甚	头身困重，苔黄而腻	湿温病
	阴虚潮热午后或入夜微热	五心烦热，骨蒸而热	阴虚证
微热	轻度发热，热势较低	气虚、阴虚及气郁的表现	气虚、阴虚、气郁

寒热往来：半表半里

按病机分：阴虚发热，气虚发热，小儿夏季热

2.1.2 问汗

形成：阳加于阴谓之汗，血汗同源
询问要点：汗之有无，汗出时间，多少，部位，冷热及主要兼证
表证辩汗：
- 表证有汗
  - 表热证【银翘散/桑菊饮】：外感热邪
  - 表虚证（太阳中风证）：外感风邪
- 表证无汗–表寒证：外感寒邪
里证辩汗：
- 自汗：日间汗出，活动尤甚，出汗后有疲惫感–气虚或阳虚
  
  注意：必须有虚证才是病理，一般脏器是心，肺
  中基：气的固摄作用;心在液为汗；肺司汗孔开合
- 盗汗：睡时汗出，醒则汗止–阴虚
- 大汗：实热证或亡阳证
- 战汗：先全身恶寒战栗，接着大汗出–邪正相争，疾病转折点
- 黄汗：全身汗出色如柏汁，汗出粘衣–湿热交蒸
局部辨汗：
- 头汗：上焦邪热上蒸/中焦湿热上蒸/素体（热底体质）阳气偏盛炎上/虚阳上越
- 半身无汗：经络闭塞，气血运行不周
- 手足心汗：阴盛阳亢，中焦湿热，脾虚不摄

2.1.3 问头身

问头部
- 头痛
  - 前额连眉棱骨痛–阳明经
  - 头颞或一侧头痛–少阳经
  - 后枕痛连项背–太阳经
  - 巅顶痛–督脉，厥阴经等
  - 头痛连齿–少阴经（纠正为肾问题，在体合骨）
  - 头痛晕沉，腹泻自汗–太阴经（纠正为脾的问题）
- 性质
  - 发病急，病程短，头痛较剧，痛无休止
    - 外感头痛，属实证：风寒/风热/风湿头痛
  - 发病慢，病程常，头痛较缓，时痛时止
    - 内伤头痛：
      - 气虚：清阳不升，遇劳加重
      - 血虚：血不上涌，绵绵痛
      - 肾虚：水为血海，空痛
      - 痰湿：沉痛
      - 淤血：刺痛
问周身
- 身痛
  - 新病–实证：外感风寒湿邪，阳毒
  - 久病–虚证：气血亏虚
- 身重：湿邪，脾气亏虚
- 四肢关节痛：多见于痹症
  - 行痹：风痹，游走性关节痛
  - 痛痹：寒痹，遇寒加重
  - 著痹：湿痹，沉重感
  - 热痹：一般出现在风湿病急性发作期，关节红肿热
    
    风湿：关节不变形，易侵犯内脏；类风湿：关节变形
- 腰痛：
  - 肾虚：腰膝酸软，阳虚伴有冷感
  - 寒湿：阴天发作寒，雨天发作湿
  - 淤血：刺痛，腰上有伤

2.1.4 问胸胁皖腹

问胸部
- 胸痹（心绞痛）：胸痛憋闷，痛引肩臂（常3-5分钟），时轻时重–心脉运行不畅
- 真心痛（心梗）：胸背彻痛剧烈，痛无休止–心脉急骤闭塞
- 肺痈（肺脓疡）：胸闷痛而咳吐脓血腥臭痰–热毒蕴肺，腐肉成脓
- 痞（胀满兼堵塞感）满：
  - 寒痞：胸满而不痛，胸冷，咳吐涎沫，脉迟，遇寒加重
  - 热痞：烦渴，脉数，遇热加重，有烧心感
  - 虚痞：少气，呼吸不畅，脉弱，喜太息，喜按
  - 痰痞：咯痰多，脉滑
问胁部（肝胆）
- 肝气郁结：胁胀，心情忧郁，闷闷不乐
- 肝火郁滞：灼热感，心情忧郁，闷闷不乐，烦躁易怒–肝郁化火
- 肝胆湿热：胁胀，口苦
- 血瘀：刺痛
- 悬引（积水）：胀
- 少阳证：胸胁苦满
问胃皖部
- 寒邪犯胃：冷（注意问有无吃寒凉物，有无露肚子睡觉以区分阳虚和寒邪）
- 胃火：烧灼感
- 气滞：胀
- 血瘀：刺痛
- 食滞：撑
- 胃阳虚：冷，喜按，经常性
- 胃阴虚：烧心感或隐痛
问腹部
- 大腹隐痛，喜温喜按–脾胃虚寒
- 小腹胀痛，小便不利–膀胱湿热
  
  少腹两侧，小腹正中

2.1.5 问耳目

问目

耳鸣

性质	病机	表现特点
实证	肝胆火盛，上扰清窍	骤发，声大如潮，按之不减或加重
虚证	肝肾阴虚、肾精亏虚、脾虚失养	渐发，声小如蜂鸣，按之减轻

耳聋

性质病机表现特点

实证肝胆火炽、外伤、药新病暴聋

虚证物久病渐聋

生理现象年高气虚精衰

问目
- 目痛
  - 痛剧：实证，肝火上炎，风热上攻
    
    先怀疑青光眼，抢时间的病
  - 微痛：虚证，阴虚火旺
- 目眩
  - 实证：风火上扰、痰湿上蒙清窍
  - 虚证：中气下陷、肝肾精血亏虚
- 目昏
  - 气血、肝血不足、肾精亏虚
- 雀目（夜盲）
  - 肝血不足

性质	病机	表现特点
实证	肝胆火炽、外伤、药	新病暴聋
虚证	物	久病渐聋
生理现象	年高气虚精衰

2.1.6 问饮食与口味

口渴与饮水
- 口不渴：寒证，湿证，无明显燥热病证
- 口渴多饮：燥证，热证，消渴证
- 渴不多饮：阴虚，湿热，痰饮，淤血
问食欲与食量
- 食欲减退
  - 新病、暴病：正气抗邪
  - 久病：脾胃虚弱、湿邪困脾
- 厌食
  - 食积胃皖、肝胆湿热、脾胃湿热、妊娠恶阻
- 多食易饥
  - 胃火亢盛、胃强脾弱、消渴病、痿病
- 饥不欲食
  - 胃阴不足、虚火内扰
- 偏嗜食物
  - 虫积或妊娠
问口味
- 口淡：脾胃气虚、寒症
- 口甜或粘腻：脾胃湿热、肝胆火旺
- 口中泛酸：肝胃蕴热
- 口苦：热证
- 口咸：肾虚、寒证

2.1.7 问睡眠

失眠：阳不入阴

半夏效果好，但是有毒性不敢用
- 心肾不交，心脾两虚，胆郁痰扰
- 病机：
  - 阴血亏虚，心神失养（虚）
  - 邪气内盛，心神被扰（实）
嗜睡：阳不出表
- 痰湿困脾、脾气虚弱、心肾阳虚

2.1.8 问二便

要点：次数、质、量、排便感

大便
- 次数
  - 便秘：
    - 实证：热盛伤津、阴寒内结
    - 虚证：津亏血少、气阴两亏
  - 泄泻
    - 实证：新病暴泄–大肠湿热（泄下黄臭）【葛根岑连丸】、寒湿下住（泻下清晰）【藿香正气丸】、伤食
    - 虚证：久病缓泄–脾虚【参苓白术散】、脾肾阳虚（只要饭粒菜渣即是）【四神丸/艾灸神阙（非泄泻用附子理中）】
- 质
  - 溏结不调：肝郁乘脾、脾虚
  - 便血：
    - 下痢脓血–痢疾（现在少见）
    - 鲜红–近血（痔疮、肛裂）
    - 黑便–远血（消化道出血）
- 偏便感
  - 肛门灼热：大便湿热下注
  - 里急后重（拉完又想拉，肛门有重坠感）：湿热内阻，肠道气滞后【马齿苋/黄连】
    
    里急后重常伴肛门灼热
  - 排便不爽–大肠湿热，肝郁乘脾
  - 肛门气坠–脾虚中气下陷
小便
- 尿量减少
  - 尿量增多–虚寒、消渴病【艾灸肾俞】
  - 尿量减少–热证、汗吐下后、水肿病
- 尿次异常
  - 小便频数–膀胱湿热、肾阳虚
  - 癃闭：小便不畅，点滴而出为癃（500ml），小便不通，点滴不出为闭（50ml）
    - 实证–淤血（常见前列腺肥大）、结石
    - 虚证–肾阳不足、脾气不升
- 便感异常
  - 小便涩痛–淋证
  - 余沥不尽–肾气不固
  - 小便失禁–肾气不固

2.1.9 问妇女

问月经
- 经期异常
  - 月经先期–血热、气虚、血瘀
  - 月经后期–血虚、血瘀
  - 月经先后不定期：肝气郁结
- 经量异常
  - 月经过多/崩漏–热盛、脾肾气虚、血瘀
  - 月经过少–血虚、血瘀、肾精虚
  - 闭经–血瘀、肝气郁结、脾肾亏虚
- 经色、质异常
  - 色淡红质稀：血虚
  - 色深红质稠：血热
  - 色紫暗夹血块：血瘀
- 痛经
  - 气滞血瘀、阳虚寒凝、气血亏虚
问带下
- 白带：脾肾阳虚、寒湿下注或湿浊下注
- 黄带：湿热下注
- 赤白带：肝郁化热
其他略，参考妇科

2.1.10 问小儿

略，参考儿科

2.2 望诊

望诊内容包括：
+ 全身：神、色、形、态
+ 局部：头面、颈项、五官、皮肤、小儿络脉
+ 排出物：痰涎涕唾、呕吐物、二便
+ 舌：质、苔

2.2.1 望神

得神：精气充足
失神：脏腑功能衰竭，预后不足
假神：脏腑精气衰竭已极，阴不敛阳，虚阳外越
少神：多见于虚证

2.2.2 望面色

常色：红黄隐隐、明润含蓄
病色：晦暗、暴露（如黄疸）

五色善恶：
善色–五色光明润泽（气至）；恶色–五色晦暗枯暗（气不至）
五色主病
- 青
  - 寒证：青紫
  - 痛证：青黑
  - 淤血：青紫
  - 惊风：眉间、鼻柱、唇周色青
- 赤
  - 热证：
    - 实热：满面通红
    - 虚热：面部潮红
  - 戴阳证：额红如妆
- 黄
  - 湿证：面黄而垢
  - 脾虚：
    - 血虚：萎黄：面色淡黄，干萎无泽
    - 湿阳：黄胖：面黄虚浮
  - 黄疸：
    - 湿热：阳黄
    - 寒湿：阴黄
- 白
  - 阳虚
  - 气虚
  - 血虚
  - 实寒
- 黑
  - 寒证：青黑
  - 肾虚：
    - 阳虚：黑而暗淡、黧黑
    - 阴虚：黑而干焦
  - 水饮：眼眶黑
  - 血瘀：自黑、黧黑
  - 痛证：青黑

2.2.3 望形态

形体
- 强–实证、热证
- 弱–虚证、寒证，湿证，无明显燥热病证
- 胖–形盛气虚，肥人多痰–易中风、眩晕
- 瘦–形瘦阴虚、瘦人多火–易患劳嗽
姿态
- 动静：
  - 动、强、仰、伸–阳、热、实证
  - 静、弱、俯、屈–阴、寒、虚证
- 痛证的特殊姿态–互处必痛
异常动态
- 痫病–猝然昏倒，四肢抽搐，口中如作猪羊叫声
- 中风–猝然昏倒，伴口眼歪斜，半身不遂
- 肝风内动–四肢抽搐，角弓反张，颈项强直，双目上视
- 淤证：肢体筋脉弛缓，肌肉萎软无力
- 痹证：关节红肿疼痛，活动障碍者

2.2.4 望头颈五官九窍

头形
- 过大–脑积水
- 过小–小脑而、卤门早闭
- 方颅–佝偻病
头摇：肝风上扰，或气血亏虚
卤门：
- 高突–实热证（温病火邪上攻）
- 凹陷–虚证（气血精亏，吐泄伤津）
- 迟闭–肾精气亏虚
面部
- 面部浮肿–水肿病
- 面部红肿–抱头火丹
- 腮处红肿–痄腮（腮腺炎，民间“猪头皮”）：温病火毒
  
  腮腺炎要注意有没有伴随睾丸炎，卵巢炎，可能导致不育，仙人掌，青黛粉治疗
- 口眼歪斜–中风、风邪阻络
头发
- 白发、脱发、黄干、稀疏：血虚、肾虚、血热
颈项
- 瘿瘤–肝郁气结痰凝、或与地方水土有关
- 项强–实证
- 项软–虚证
目
- 五轮学说
  - 目眦–心（血轮）
  - 白睛–肺（气轮）
  - 黑睛–肝（风轮）
  - 瞳仁–肾（水轮）
  - 眼胞（睑）–脾（肉轮）
- 目眦
  - 淡白–血虚
  - 色红–心火
- 白睛
  - （局部）红赤–肺热
  - （全睛）发黄–黄疸
- 黑睛
  - 黑珠肿痛–肝火
  - 全目红肿–肝火
- 瞳仁
  - 放大–肾精衰竭
  - 缩小–中毒、肝火
- 眼胞
  - 红肿–脾火
  - 下垂–脾虚
耳
- 耳实证（如红肿、流脓）–肝胆火旺
- 耳虚证（如干枯、瘦薄）–肾虚
- 耳后红烙–麻疹先兆
鼻
- 红肿–胃热、血热
- 酒糟鼻–肺胃湿热
- 鼻柱塌陷–梅毒、麻风
- 鼻渊–久流浊涕腥臭（风热、肝胆湿热）
口
- 口同殷桃红：煤气中毒
- 口腔溃疡：心胃之热（反复发作大概率为阳虚阳浮）
- 鹅口疮（雪口病）：脾胃湿热（湿重于热）
- 口僻（口眼歪斜）：中风、面瘫
- 口撮（牙关紧闭，专指小儿）：脐风
- 口噤（牙关紧闭）：肝风扰动
- 磨牙：（胃热、寄生虫、消化不良）扰动阳明经
- 牙龈红肿：急性胃热，慢性上热下寒或阴虚火旺
- 牙龈出血：急性胃热，慢性上热下寒或阴虚火旺+脾虚
咽喉
- 实证（如咽红肿、乳蛾）–肺胃热盛
- 虚证（如咽媚红、少痛）–肺肾阴虚
- 白喉–外感疫邪
下窍
- 阴囊肿大–疝气、水肿
- 子宫脱垂–中气下陷
- 脱肛–中气下陷
- 痔疮–大肠湿热、大肠燥热

2.2.5 望皮肤

色泽形态
- 红–丹毒
- 黄–黄疸
- 白斑–白驳风
- 肌肤甲错–血瘀
斑疹
- 斑
  - 阳斑：热迫血行
  - 阴斑：脾不统血
- 疹
  - 麻疹：风热时邪
  - 风疹：风热时邪
  - 隐疹：营血亏虚，风邪入络
白㾦
- 湿邪，汗出不彻
疮疡
- 痈：湿热火毒
- 疖：外感热毒或湿热内蕴
- 疽：气血亏虚、阴寒痰浊湿滞
  - 脱疽（脉管炎）
  - 糖尿病坏疽
  - 阴疽
- 疔

2.2.6 望脉络

适用年龄： 3岁一下
三关：风关、气关、命关
浮沉分表里：
- 浮显易见–表证
- 沉隐模糊–里证
红紫辩寒热
- 鲜红–外感表证
- 紫红–里热
- 色青–痛、惊
- 紫黑–血络闭郁
淡滞定虚实
- 色淡–虚证
- 色滞–实证
三关测轻重
- 风关–病情轻浅
- 气关–病位较深
- 命关–病情深重

2.2.7 望排出物与分泌物

痰涎
- 痰
  - 寒痰：清稀色白、灰黑点
  - 热痰：痰黄质稠
  - 湿痰：痰多色白易咯
  - 燥痰：痰少而粘粘难咯
  - 脓血痰：肺痈
  - 痰中带血–肺络损伤
- 涎
  - 清稀：脾胃虚寒
  - 胶粘–脾胃湿热
呕吐物
- 清稀无臭–寒呕
- 秽浊酸臭–热呕
- 呕吐不消化食物–食滞
- 黄绿苦水–肝胆郁/湿热
- 清水痰涎–痰饮
- 呕血–胃热、肝火、血瘀
大便
- 清稀如水
  - 急性：寒湿【藿香正气丸】
  - 慢性：阳虚
- 黄褐稀烂：湿热
- 完谷不化：脾（肾）阳虚
- 便血：痔疮或肛裂
- 黑便：胃热或脾气虚
小便
- 清长：肾阳虚（艾灸肾俞最快）
- 黄短：热证
- 尿血（无痛）：热，脾肾不固
- 血淋（涩痛）：湿热
- 小便浑浊：湿热、脾不升轻